Siniestros de Vehículos | Reporta tu Accidente de Auto

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Nombre del denunciante

RUT del denunciante

Correo electrónico

Número de contacto

Parentesco con asegurado

Número de póliza

Nombre o razón social asegurado

Rut del asegurado

Patente

Marca - Modelo - Año

Dirección exacta del accidente (Calle, número, comuna y referencia)

Fecha del siniestro

Hora del siniestro

Nombre del conductor

RUT del conductor

Clasificación de la licencia de conducir

Fecha de caducidad de la licencia

Antecedentes de terceros involucrados (solo completar información en el caso de que aplique).

Nombre de tercero involucrado

RUT de tercero involucrado

Patente (involucrado)

Marca - Modelo - Año (involucrado)

Responsabilidad del tercero

Culpable Inocente

Detalle los daños que presenta el tercero

Correo electrónico (involucrado)

Número de contacto (involucrado)

¿Concurrió Carabineros al lugar?

sí no

Responder a las siguientes preguntas, solo si la anterior fue sí (es decir si actuó en el siniestro carabineros).

Comisaría

Fecha, hora y número de denuncia

Número de parte

¿Posee citación?

sí no

¿Hubo testigos?

sí no

Breve descripción del hecho

¿Su auto se puede movilizar?

sí no

¿Se activaron los Airbags?

sí no

Velocidad al momento del siniestro:

Indique el nivel de daños de su vehículo

Leve Medio Grave

Indique que piezas están dañadas y estado

Adjuntar fotos o documentos. Formatos permitidos: jpg, png, pdf o doc (opcional). De máximo 3 MB

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